京房农合办 [2015]6号
各农村合作医疗管理委员会成员单位，街道办事处、乡（镇）人民政府，定点医疗机构：
《房山区2016年度新型农村合作医疗实施方案》已经七届区政府第97次常务会议研究通过，现印发给你们，请遵照执行。
房山区2016年度新型农村合作医疗实施方案
为进一步提高新型农村合作医疗保障水平，减轻参合人员医疗费用负担。根据北京市深化医药卫生体制改革任务目标要求、《北京市卫生和计划生育委员会、北京市财政局关于2016年度北京市新型农村合作医疗筹资标准有关事宜的通知》（京卫基层字[2015]14号）、《北京市财政局关于印发〈北京市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗财政补助资金管理办法〉的通知》（京财社[2015]2062号）和《房山区建立新型农村合作医疗制度管理办法（试行）》等文件规定，结合本区实际，制定本实施方案。
一、参合范围
按照《北京市卫生局关于推进2009年本市新型农村合作医疗统筹补偿工作的意见》（京卫农字[2008]21号）文件对参合范围的要求：“坚持以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗的全民统筹基本原则，坚持每个参合人员不重复享受财政补助的基本医疗保障的公平性原则。”本区行政区域内具有农业户口，未参加城镇医疗保险的农村居民，以家庭为单位，可自愿参加新型农村合作医疗。父母已参合且出生三个月内的新生儿纳入新型农村合作医疗参合范围。
本区农业户口参加政府和单位补助的城镇居民医疗保险（“一小”保险）和城镇职工医疗保险的人员以及非农业人口均不得参加合作医疗。如出现参加医保又参加新农合的，一经查实，各级政府补贴资金一律收回，视为无效参合。
二、参合登记
1.按照属地管理、就近登记的原则，参加新型农村合作医疗的农村居民，携带户口簿在本村登记，并提供家庭参合成员近期一寸免冠照片一张。
2.村新型农村合作医疗领导小组统一填写参合人员基本情况登记表，每户一式二份，一份村委会留存，一份交乡镇合作医疗办公室。
3.乡（镇）新型农村合作医疗办公室负责参合人员登记、注销、信息录入等工作。
4.参合人员个人缴费由乡(镇)新型农村合作医疗管理委员会办公室或村委会代收，以户为单位开具北京市财政局统一印制的新型农村合作医疗基金缴款专用收据。
5.参合登记及缴费期限截止2016年1月15日。
三、证件管理
1.新型农村合作医疗证包括证书编号、户别、家庭成员基本信息、缴费记录等内容。
2.新型农村合作医疗证是对参合人员进行身份识别的有效凭证，一户一证，人证相符、证机信息一致。
3.新型农村合作医疗证由房山区新型农村合作医疗管理委员会办公室统一印制，乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会办公室负责登记发放。
4.新型农村合作医疗证损坏或遗失的，凭村委会证明及户主身份证或户口薄，到本乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会办公室办理补证手续；更换新证的原证由乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会办公室统一收回。
四、筹资标准
2016年人均筹资1200元。其中市、区政府筹资：平原乡镇745元、山区丘陵乡镇890元；乡（镇）政府筹资：平原乡镇295元、山区丘陵乡镇150元；个人以户为单位每人每年160元。
2016年度各级筹资情况表
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各级筹资
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出资额（元/人）
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市、区级筹资
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平原乡镇
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745
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山区丘陵乡镇
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890
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乡镇筹资
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平原乡镇
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295
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山区丘陵乡镇
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150
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农民个人筹资
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160
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合计
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1200
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备注：平原乡镇包括拱辰、西潞、城关、良乡、阎村、琉璃河、窦店、长阳8个乡镇。山区丘陵乡镇包括石楼、周口店、史家营、韩村河、河北、大安山、青龙湖、大石窝、张坊、长沟、十渡、蒲洼、霞云岭、佛子庄、南窖15个乡镇。
被区民政局批准的农村低保户、五保户、优抚对象、建国前入党的农村老党员和去世离休干部无工作配偶，个人出资由区政府补助。参合时，上述人员需提供相关证件复印件或填写相应审批表，由乡镇新型农村合作医疗办公室汇总，乡镇组织部和民政科确认盖章。低收入家庭中的重病人员、残疾人员、60周岁（含）以上老年人，个人出资所需资金从区医疗救助资金中列支，由区民政部门按照相应程序审批。同时，鼓励有条件的乡（镇）、村，对经济困难家庭予以适当补助。
五、医疗机构选择与管理
1.新型农村合作医疗实行定点医疗制度。按照就近就医、方便管理的原则，参合人员持新型农村合作医疗证选择定点医疗机构就诊。
2.辖区内新型农村合作医疗住院定点医疗机构：区第一医院、区良乡医院、区中医医院、区妇幼保健院、区老年病医院，北京燕化医院、北京北亚骨科医院、中国核工业北京401医院、区精神卫生保健院、各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、北京京煤集团总医院长沟峪医院、北京京煤集团总医院大安山医院、北京广阳博海医院、北京同济东方中西医结合医院、北京仁德医院、北京中研中医院、北京张锁中医骨伤医院、航天部731医院（限长阳镇的大宁村、独义村、温庄村、稻田一村、二村、三村、四村、五村、高佃一村、二村、三村、四村，青龙湖镇的辛庄村、芦上坟村、庙耳岗村、大苑村、青龙头村、南四位村、晓幼营村、西石府村、常乐寺村、北四位村、焦各庄村、上万村和北车营村）、北京市丰台中西医结合医院（限长阳镇大宁村、独义村、温庄子村、稻田一村、稻田二村、稻田三村、稻田四村、稻田五村、高佃一村、高佃二村、高佃三村和高佃四村）、北京金海中医医院、北京中能建医院（原北京电力设备总厂职工医院）、北京博爱中西医结合医院、北京汇海中医医院和北京中科西苑医院。
3.辖区内新型农村合作医疗门诊定点医疗机构：在上述住院定点医疗机构的基础上，还包括区结核病防治所、区内各社区卫生服务站、北京同济门诊部和房山区良乡镇福港老年服务中心医务室。
4.辖区外新型农村合作医疗定点医疗机构为市公立三级非营利性医院以及河北省燕达医院。
5.学生儿童患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病可在北京大学人民医院、北京儿童医院、首都儿科研究所附属儿童医院诊疗；患房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺动脉瓣狭窄可在中国医学科学院阜外心血管医院、北京儿童医院、北京安贞医院诊疗，但必须符合按病种付费标准和条件（执行北京市卫生局、北京市人力资源和社会保障局、北京市民政局、北京市财政局《关于对学生儿童患白血病、先天性心脏病试点病种实行按病种付费有关问题的通知》（京卫基层字[2011]12号文件））。
6.新型农村合作医疗定点医疗机构应当为参合人员提供本级执业许可范围内的医疗服务，门诊、住院医疗费用应当符合《药物目录》、《北京市基本医疗保险规定》的诊疗项目目录及服务设施范围和支付标准，不得为参合人员提供超出本级执业许可范围以外的医疗服务。使用自费药品应征求患者本人或其家属的同意，并签订协议书。严禁出院带药。门诊用药按照急性疾病不超过3日量、慢性疾病不超过7日量标准执行。
7.因精神病在区精神卫生保健院、结核病在区结核病防治所就诊，以及高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、前列腺肥大及恶性肿瘤放、化疗这10种特殊慢性疾病在市公立三级非营利性医院就诊时，门诊用药可按照不超过30日量标准执行。
8.参合人员在辖区内任何一家定点医疗机构就诊均可享受报销，无需转诊。区公立二级医院不能诊治的可以转诊，开具由区合作医疗办公室统一印制的转诊证明，门诊和住院转诊仅限市公立三级非营利性医院以及河北省燕达医院。因转诊或急诊发生在辖区外非营利性医疗机构的门诊和住院费用按三级医院报销比例报销。辖区外非转诊或急诊的医疗费用一律不予报销。
9.区内公立二级医院出具转诊证明后一周内，将转诊证明报送区合作医疗管理中心备案，未备案的不予承认。转诊证明限于患者本人单次门诊或住院使用，十七类重大疾病（1、恶性肿瘤；2、终末期肾病（肾透析）；3、重性精神病：包括痴呆、癫痫所致精神障碍、颅脑损伤所致精神障碍、慢性酒精中毒所致精神障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、躁狂发作（伴有精神病性症状和冲动行为）、双相情感障碍、抑郁发作（伴有精神病性症状和自杀行为）、复发性抑郁障碍、精神发育迟滞（中度及以上）、精神发育迟滞伴精神障碍，共计13种。（依据《北京市重性精神疾病信息报告管理办法》）；4、Ⅰ型糖尿病；5、先天性心脏病；6、白血病；7、血友病；8、再生障碍性贫血；9、重大器官移植：包括心脏、肝脏、肾脏、肺脏移植；10、耐多药肺结核；11、艾滋病机会性感染；12、急性心肌梗塞；13、脑梗死；14、甲亢；15、唇腭裂；16、儿童苯丙酮尿症；17、尿道下裂）和特殊病种（指恶性肿瘤放射治疗和化学治疗，肾透析，肝、肾移植或肝肾联合移植后服用抗排异药、儿童再生障碍性贫血和儿童血友病）在执行年度内多次治疗的，转诊证明可连续使用。其他特殊慢性病需要长期在公立三级非营利性医院就诊的，转诊证明有效期限放宽到三个月。
10.建立定点医疗机构准入、退出机制，对愿意承担新型农村合作医疗定点服务且符合条件的医疗机构，由区卫生行政部门认定后核发资格证书，并向社会公布。加强对新型农村合作医疗定点医疗机构的日常监督、检查和评估，实施医疗机构落实新型农村合作医疗政策“不良记录社会公示制度”。定点医疗机构违反政策规定，经核实，有下列情形之一的，予以通报批评并限期整改，拒付相关费用或追回违规金额；情节严重的，取消定点医疗机构资格；触犯法律法规的，提请有关部门依法追究当事人法律责任：①多报冒领，骗取合作医疗基金的；②检查、治疗、用药等与病情、诊断不符或提供过度服务的；③调换药品的，或者门诊收据与处方划价不一致的；④将非急诊、抢救病人的费用列入急诊、抢救项目支付的；⑤不符合住院标准收住院治疗，或者故意延长病人住院时间，或者挂名住院、作假病历的；⑥其他不符合合作医疗政策规定的。
六、基本医疗保障待遇
1.新型农村合作医疗实行住院统筹、门诊统筹与村级用药制度相结合的基本医疗保障模式。参合年度内，参合人员可同时享受新型农村合作医疗按标准支付范围内的门诊医疗费用、住院医疗费用报销。
继续推进村级用药制度建设，实施冠心病、脑卒中、高血压、糖尿病四种慢病干预工程。经定点医疗机构确诊的干预人群，本人同意签订用药协议，凭《村级用药管理手册》在定点医疗机构就诊领药。定点医疗机构根据患者的治疗方案、用药症状及体征，合理诊断后适当调整用药。所需费用按80%比例给予报销，农民自付部分由区财政给予专项补助。
2.门诊费用按医院等级、相应比例予以报销。门诊费用以人为单位可累计报销，在同级别医院发生的门诊费用，起付线只计一次；在不同级别医院发生的门诊费用，减去相应起付线按相应比例报销；在辖区内定点社区卫生站就诊享受一级医院报销标准。
2016年门诊报销比例
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医院级别
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起付线
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核准报销费用
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报销比例
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封顶限额
|
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一级
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100元
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＞100元
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57％
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3000元
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二级
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550元
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＞550元
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47％
|
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三级
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550元
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＞550元
|
35％
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3.住院医疗费用按照医院等级和费用数额，采取分段计算、累加支付的方法报销。报销按人、按次结算，年度内多次住院的，首次住院扣除相应起付线，第二次以后（含第二次）住院在首次起付线基础上减半后分别扣除。住院周期不超过60天，60天以外的费用不予报销（精神病人除外），特病门诊中的肝、肾移植或肝肾联合移植后服用抗排异药、儿童再生障碍性贫血和儿童血友病结算周期与住院相同。特病门诊中的恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析结算周期为一个季度。
2016年住院报销比例
|
医院
级别
|
起付线
|
核准费用
|
报销比例
|
封顶限额
|
|
首次
|
二次以后（含第二次）
|
首次
|
二次以后（含第二次）
|
|
一级
|
300
|
150
|
300-5000
|
150-5000
|
78
|
18万元
|
|
＞5000
|
＞5000
|
83
|
|
二级
|
1000
|
500
|
1000-10000
|
500-10000
|
58
|
|
10000-20000
|
10000-20000
|
63
|
|
＞20000
|
＞20000
|
68
|
|
三级
|
1300
|
650
|
1300-20000
|
650-20000
|
45
|
|
20000-30000
|
20000-30000
|
50
|
|
＞30000
|
＞30000
|
55
|
4.被民政局批准的农村低保户、五保户，持有残疾证的残疾人，建国前入党的农村老党员，持有独生子女证的独生子女报销时提高5%，上述条件同时具备时只提高5％。使用中医、中药、中医适宜技术报销时再提高5％。（十七类重大疾病和特殊病种门诊费用报销除外）
5.学生儿童患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺动脉瓣狭窄实行按病种付费，具体内容执行（京卫基层字[2011]12号文件）的相关规定。
6.十七类重大疾病在定点医疗机构的住院费用，政策范围内（核准报销费用）补偿比例为75%（以第一诊断为准），封顶线同普通住院。特殊病种门诊医疗费用，按十七类重大疾病住院标准报销。（符合提高5%条件的不再提高报销比例）
7.因急诊留观并收入院治疗前的留观费用、因病情加重急诊抢救未转入病房就死亡所发生的医药费用，按同一级别医院住院标准报销，未收住院治疗的急诊按门诊标准报销。
8.实行分娩医疗费用定额补助。持有《生育服务证》的育龄妇女发生的住院分娩医疗费用，正常分娩补助500元，剖宫产补助800元。
9.医事服务费纳入新农合报销范围的公立三级非营利性医院，门（急）诊实行基金定额支付，门诊每人次40元，急诊每人次60元，住院按住院报销比例给予报销。其余部分由个人负担。
七、医疗费用的报销与支付
1.新型农村合作医疗补偿结算时间按年度计算，当年参加，当年受益。参合人员补偿结算周期为每年的1月1日至12月31日，末次补偿日期延长至次年的1月31日。跨年度发生的住院医疗费用按年度分别报销支付，当年部分在起付线以上的，次年部分不再重新计算起付线；当年部分在起付线以下、次年部分在起付线以上的，按次年补偿标准重新计算起付线；当年部分和次年部分均在起付线以下的，不予报销。当年12月31日前发生的医疗费用，参合人员要求医院12月31日前进行结算，并于次年1月15日前将医疗费用报销单据交村合作医疗专干。
2.门诊、门诊特病和住院医疗费用审核标准参照现行的《药物目录》、《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》及《北京市统一服务收费标准》执行。会诊和煎药费不予报销，输血费只限平价血费用。
3.新型农村合作医疗采取直接报销与统一报销相结合的补偿支付方式。在辖区内定点医疗机构发生的门诊、住院费用，自参合工作结束封库后，持本人新型农村合作医疗证可选择直接报销。参合人员基本信息不符的、辖区外住院费用、以及参合工作未结束前住院费用，将报销单据交村合作医疗专干，经乡（镇）新型农村合作医疗办公室初审，报送区新型农村合作医疗管理中心统一审核报销。不能直报的门诊费用，由本乡（镇）新型农村合作医疗办公室审核录入，报送区新型农村合作医疗管理中心复核后进行基金拨付。
4.门诊报销时应提供门诊收费专用收据和复方（或诊断证明）。住院报销时应提供诊断证明、收据、费用清单等。在辖区外非营利性医院就诊的，还应提供转诊证明或急诊证明。按规定享受住院报销提高5%的、以及分娩患者需提供相关证明复印件。无责任人意外伤害发生的医疗费用，门诊费用应提供受伤经过证明、门诊病历或手册原件及复印件，住院费用应提供受伤经过证明、住院病历复印件。
5.参加新型农村合作医疗同时又参加商业保险的，可同时享受两方报销待遇。在辖区内定点医疗机构就诊时，可自愿选择一种报销方式。参与直报的，需自行复印医疗费用报销单据、持合作医疗费用报销审批单，到区新型农村合作医疗管理中心加盖财务章后参与商业保险报销；不参与直报的，应全额支付医疗费用，在保险机构报销后，将医疗费用报销单据复印件及保险机构出具的费用报销分割单，及时交村合作医疗专干。
八、新型农村合作医疗不予支付的费用：
1.按照国家和本市规定应当由个人自付的；
2.新型农村合作医疗规定报销范围之外的；
3.康复治疗、疗养、计划生育手术及不孕不育等发生的医疗费用；
4.因工伤、交通事故、医疗事故以及其它原因造成伤害的；
5.有责任人意外伤害发生的门诊和住院费用；
6.因本人吸毒、打架斗殴或其它违法行为造成伤害的；
7.因自杀、自残、酗酒（慢性酒精中毒所致精神障碍除外）、犬及动物咬伤等原因进行治疗的；
8.不能提供统一、规范的医疗机构医疗费用原始报销票据的；
9.因先天或生理缺陷施行整容、美容、矫治手术等的费用；
10.已享受国家党政、事业、企业单位医疗保障部门报销的；
11.非转诊或急诊发生在辖区外非营利性医疗机构的门诊和住院费用；发生在非公立、营利性医疗机构的门诊和住院费用。
九、统筹基金的管理
1.资金筹集管理按照京财社[2004]1612号、[2007]3349号文件规定执行。全区统筹并全部纳入区社会保障基金财政专户储存，实行收支两条线管理，保证基金专款专用，封闭运行。
2.风险基金的提取与管理，根据京财社[2005]1883号文件要求，按当年筹集资金总额的10％提取补足。大病保险基金的提取与管理，根据京发改[2013]2827号文件要求，按当年筹资标准5%的额度划拨。
3.当年结余基金可用于参合人员“二次补偿”，具体补偿方案由区新型农村合作医疗管理中心另行制定。
十、实行新农合“共保联办”，引进商业保险机构参与新农合经办，共同加强全区新型农村合作医疗综合管理，规范医疗服务行为，确保基金运行安全高效。
十一、本方案由房山区农村合作医疗管理委员会办公室负责解释，自2016年1月1日起执行。
